妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重，此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰;另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。

产后1-2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大;如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。

妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10-12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20-24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30-40%，产后两周恢复正常。

妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加，至第32-34周达最高峰，较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。

由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低;子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升;加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。

妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大;如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

(一)妊娠期妊娠期母体血容量比孕前增加30%到40%，妊娠32到34周达高峰：心搏出量相应加大，心率加快;子宫的增大，横隔上升，心脏移位，大血管扭曲，右心室压力增加，这些都加重了心脏负担。

(二)分娩期此期的血流动力学变化更趋明显

1：第一产程子宫收缩增加了周围血循环的阻力和回心血量。

2：第二产程除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌收缩，使周围阻力更为增加，产妇用力屏气肺循环压力增高和腹压升高，故第二产程时心脏负担最重。

3：第三产程胎盘娩出，胎盘血循环中断，大量血液从子宫迅速进入血循环，使回心血量突然增加;或因子宫突然缩小，腹压骤减，血液向内脏灌注，回心血量骤减，导致周围循环衰竭。这些急剧的血液动力学改变增加心脏的负担，容易诱发心力衰竭。

(三)产褥期产后一周内尤其是产后三天内易发生心衰。多量血液进入体循环外，大量组织内潴留的液体回流到血循环，使血容量明显增加，一般在产后3到6周内达到妊娠前的水平。综上所诉，妊娠32到34周、分娩期及产后最初三天内，是心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期。

孕妇体征：

①妊娠期心脏病的诊断应详细询问有无心脏病史，特别是风湿性心脏病及风湿热史;心脏体征有舒张期杂音、Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音、严重的心律失常，提示有心脏病。X线检查和心电图、超声心动图改变。

②Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音，性质粗糙而时限较长者应考虑心脏病的诊断。有时诊断比较困难，须待产后随访再确诊。

③严重的心律失常，如心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、舒张期奔马律出现，均提示有心肌病变;而过早搏动和阵发性室上性心动过速有时可在无心脏病的孕妇中发现，应注意识别。

孕妇病史：

孕妇初诊时应详细询问以往有无心脏病史，尤其是风湿性心脏病和风湿病史。过去诊疗情况，有无心力衰竭等。

辅助诊断

①常规作心电图检查有助诊断。

②超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。

1.妊娠期

(1)决定是否继续妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应选择治疗性人工流产。

(2)定期产检：能及早发现心衰的早期征象。妊娠20周前，应每2周产检一次。妊娠20周后，应每周产检一次。如发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期顺利者，也应在36-38周提前住院待产。

(3)防治心力衰竭

A.休息：保证充足的休息，每日至少10小时睡眠，避免过劳和情绪激动。

B.饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长。

C.预防和治疗引起心力衰竭的诱因：预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，防治妊娠高血压疾病。

D.动态观察心脏功能：定期进行B超心动图检查，判断随孕周增加的心脏功能变化。

2.分娩期

(1)阴道分娩：经阴道分娩在大多数病例中具有可行性，心脏功能I-Ⅱ级者，如果没有产科并发症，原则上可经阴道分娩。

(2)剖宫产：心脏病妊娠需剖腹产的指征是：产科指征如前置胎盘或胎儿出现异常、主动脉根部扩张的Marfan综合征、有夹层危险的主动脉瘤、需心脏外科手术治疗的情况(取决于胎儿的孕周)、心脏功能Ⅲ~Ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况应选择剖官产。术前、术中和术后心脏心电监护、血氧饱和度监测，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。

3.产褥期

(1)密切监护：产后需密切监护最初的24 -48 h，因为此时仍是发生心力衰竭的危险时期，差幅需充分休息并密切监护，如有严重心脏病者需监护更长的时间。

(2)预防产后并发症：产后出血、肺水肿、血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。一旦发现出血量较大就应积极处理，如果需要可用止血药、血制品或血浆，必要时切除子宫。

(3)心脏功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。对不宜再生育者，应劝其在产后1周左右行结扎手术。

(4)个体化心理护理：妊娠合并心脏病的新妈妈特别是早产儿产妇容易出现焦虑状态，此时医护人员应帮助产妇消除不良心理因素减轻心理负担，指导产妇保持良好心理状态，同时知道家人应多多陪伴产妇，帮助调节产妇情绪。

临床上通过评价育龄妇女或孕妇心功能状态来决定是否可以妊娠或继续妊娠。孕产妇的心功能状态对分娩方式、妊娠结局有很大影响，且密切相关。因此，在孕期应密切监测心功能，选择合适的分娩方式和时机适时终止妊娠，有助于预防心力衰竭的发生。随着产前检查次数增加，产后出血、感染、新生儿窒息、新生儿死亡等不良妊娠结局发生率均显著下降。

加强围生期监测和产前检查，做到早预防、早诊断、早治疗、早护理，积极治疗原发病，最大限度改善心功能，减少心力衰竭诱发因素，是降低妊娠期心脏病并发心力衰竭发生率和孕产妇不良妊娠结局的关键。具体措施包括为

1、减轻心脏负担和提高心脏代偿功能;限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠，保持情绪稳定。

2、左侧卧位，以保持回心血量的稳定，增加心搏出量。

3、合理营养和适当控制体重，进高蛋白、少脂肪、多维生素，低盐饮食，防治水钠储留，以免加重心脏负担。整个孕期体重增加不宜超过10KG。孕16周后，每日食盐量不超过4～5g。

4、积极防治可导致心脏负荷加重、诱发心衰的各种疾病，如贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、甲亢、心动过速等。

5、严重心脏病者妊娠晚期可适当预防性给予利尿剂等。