迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法。大多数巨大儿在出生后诊断。常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量。胎儿体重的临床预测：

1.孕妇估计 根据本次和上次妊娠子宫大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重。Chauhan等(1994)研究孕妇估计、临床估计和超声估计胎儿体重的结果，发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%、66%和42%。

2.临床估计 比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性，显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g和194g。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%。比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g的准确性，两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g和500g。临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%和11.7%。

巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，很难用单一的因素解释。临床资料表明仅有40%的巨大胎儿存在各种高危因素，其他60%的巨大胎儿无明显的高危因素存在。根据Williams产科学的描述，巨大胎儿常见的因素有糖尿病、父母肥胖、经产妇、过期妊娠、孕妇年龄、胎儿的性别、上胎巨大胎儿、种族和环境等。

1.孕妇糖尿病 不管是妊娠合并糖尿病，还是妊娠期糖尿病，巨大胎儿的发病率均明显升高。在胎盘功能正常的情况下，孕妇糖尿病胎儿的血糖浓度均升高，导致胎儿胰岛素分泌反应性升高。胎儿高糖血症和高胰岛素血症使胎儿合成代谢增加，导致巨大胎儿的发病率上升，最高的可达20%以上，而正常孕妇中巨大胎儿的发生率仅为9%。但是，并不是所有糖尿病孕妇的巨大胎儿的发病率升高。当糖尿病合并妊娠的White分级在B级以上时，由于胎盘血管的硬化，胎盘功能降低，巨大胎儿的发病率并不升高，反而使胎儿生长受限的发病率升高。

并且，妊娠合并糖尿病中发生的巨大胎儿的形态不同于其他的巨大胎儿。Modanlou和McFarland等通过测量胎儿的各径线后发现：特别是糖尿病孕妇的胎儿的脂肪大量堆积于肩部和躯干，这些胎儿易发生肩难产。Bernstein等测量肩胛下和肱三头肌的皮下脂肪的厚度，结果发现糖尿病孕妇由于新生儿肥胖引起头盆不称导致剖宫产的比例增高。

2.肥胖 孕妇体重过重、肥胖对孕妇和新生儿都有不良影响。首先，肥胖者糖尿病、慢性高血压等疾病的发病率升高，Calandra等报道当孕妇妊娠期体重大于第95百分位数，发生明显高血压的危险性是正常孕妇的10倍，约17%为妊娠期糖尿病。其次，肥胖是独立于糖尿病的另一重要因素。肥胖孕妇的巨大胎儿发生率明显升高，并且，在肥胖的糖尿病孕妇中，巨大胎儿的发病率进一步升高。Johnson等对588例体重>113.4kg(250磅)及588例体重<90.7kg(200磅)妇女的妊娠并发症比较，发现肥胖者的妊娠期糖尿病、巨大胎儿以及肩难产的发病率分别为10%、24%和5%，明显高于后者的0.7%、7%和0.6%。当孕妇体重>136kg(300磅)时，巨大胎儿的发生率高达40%。可见孕妇肥胖与妊娠期糖尿病、巨大胎儿和肩难产等均有密切的相关性。

3.过期妊娠 与巨大胎儿有明显的相关性，过期妊娠的巨大胎儿的发生率明显大于足月妊娠，根据1987年Eden统计，过期妊娠的新生儿出生体重比足月儿的体重增加120～180g，巨大胎儿的发生率是足月儿的7倍，肩难产的发生率比足月儿增加2倍;而且，随着孕周的增加，巨大胎儿的发病率不断增加。Arias等报道妊娠38～40周的巨大胎儿的发生率为10.4%，妊娠41～42周的发生率为20%，妊娠43～44周为42.3%。因此，只要胎盘的功能良好，胎儿不断生长，以至孕期越长，胎儿体重越大。

4.羊水过多 巨大胎儿往往与羊水过多同时存在，二者的因果关系尚不清楚。Chamberlain等用B超检测羊水池的深度，其垂直深度>8cm为羊水过多。在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎儿的发生率为8.7%，在43例羊水过多中巨大胎儿的发生率为33.3%。Benson等的研究发现巨大胎儿中合并羊水过多的有17%，而正常体重胎儿合并羊水过多仅为8%。

1.过期妊娠

妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，并且会出现胎儿的巨大。

2.羊水过多

一般羊水量超过3000ml时，会出现临床症状，其症状完全由于子宫胀大的机械性压迫所致。羊水量越多，发生时间越短，临床表现越明显。急性羊水过多的临床表现较少见。羊水过多容易与婴儿巨大混淆。

实验室检查：

1.血糖增高，巨大胎儿多见于糖尿病患者。

2.糖化血红蛋白增高。

其他辅助检查：

B超检查，可证实巨大胎儿。

治疗

1.孕期处理 巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重，预防巨大胎儿的发生，及时诊断。肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者，以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高，同时，孕期常规检查宫底高度和腹围，并行四步检查，参考超声检查的胎儿径线，估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。

若估计胎儿偏大，有巨大胎儿的可能，或以往有巨大胎儿的病史者，应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖，必要时予以胰岛素治疗，控制胎儿的体重增长。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询，合理调节膳食结构，每天摄入的总能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)为宜，适当降低脂肪的摄入量。同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率。

2.分娩期处理

(1)分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产，因此，巨大胎儿的剖宫产率高。但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术。1999年Rouse等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较，结果表明从医学和经济学的角度考虑，对于非糖尿病的孕妇，选择性剖宫产是不合理的;但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇，可以考虑选择性剖宫产。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎儿估计体重>4250g者行选择性剖宫产，肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生儿出生体重大于4000g者，肩难产的发病率为14%;而非糖尿病新生儿的出生体重>4500g时，肩难产的发病率才达15%。因此，在妊娠期糖尿病孕妇中，估计胎儿体重>4000g时，或非糖尿病胎儿的估计体重>4500g时，可考虑选择性剖宫产术。

(2)阴道分娩的处理估计胎儿体重在4500g以上者，不主张阴道分娩。胎儿体重在4000g～4500g，若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿，可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。由于胎头较大，因此产程进展较缓慢。若出现头盆不称，或产程延长，可放松剖宫产指征。若宫口开全，第二产程延长，胎先露在+2以下，可行产钳助产。胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理(肩难产处理见以后部分)。

由于产程进展缓慢，往往出现继发性宫缩乏力，产后宫缩乏力可导致产后出血。巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤，使产后出血的发病率升高。因此，巨大胎儿经阴道分娩者，一定要仔细观察出血的量，防止产后出血的发生。

3.肩难产的处理 胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产。根据定义，肩难产缺乏客观地指标。Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s;肩难产的情况下，平均时间为79s。60s是诊断肩难产的分界点，当胎头娩出后，60s内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。

提示有肩难产可能的因素为：①巨大胎儿，肩难产的发病率与胎儿体重成正比，非糖尿病孕妇的胎儿体重>4500g者，糖尿病孕妇的胎儿体重>4000g者，肩难产的发生率急剧升高;②B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm，胸围大于头围6cm或肩围大于头围4.8cm时，有肩难产的可能;③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1h，肩难产率由10%上升到35%，故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号;④困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面;⑤上次妊娠有肩难产史者，再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加;⑥其他，孕妇肥胖、过期妊娠、多产等均是肩难产的高危因素。

当发生肩难产时，多无思想准备，必须镇定，通常采取以下步骤：

(1)一般处理：发出紧急求援信号，通知上级医师、麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力;若膀胱充盈，立刻导尿;若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。

(2)屈大腿法(MeRobert法)：让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松，嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。

(3)压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合，持续加压与牵引，注意不要用暴力。

(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，当后肩入盆时，助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出，该手法称为Wood手法，但该方法使肩关节外展，肩径增加。Rubin等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧，这样可使肩径缩小，该方法称为Rubin手法，或反Wood手法。

(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介绍该方法，产妇的手和膝部着地(不同于胸膝位)，83%的肩难产获得成功。82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6min，平均为2.3min。其中50%胎儿的体重>4000g，21%的胎儿体重>4500g。可能的原因有：通过改变产妇的体位，由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿;改变体位的过程中，胎儿的体位发生改变，相当于内倒转;手膝体位扩大了骨盆的径线。1998年Brunet等提出，处理肩难产的过程中，在McRobert，压前肩法和Wood法均失败后，可考虑选择该法。当产妇局部麻醉之后，可以考虑首选本法。

(6)牵引后臂法：助产者的手顺着骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿。当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难，且易骨折，因此，动作一定要轻柔，忌用暴力。

(7)断锁骨法：以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。

(8)Zavanelli方法：该方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介绍，但学者们对此评价不一。将以娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位，将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧，若在肩难产后3～4min内回纳，胎儿的预后较好。当Zavanelli方法失败后，为了抢救胎儿的生命，可以行耻骨联合分离术经引导分娩。

4.新生儿处理 对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度检查，同时羊膜腔内注射地塞米松。新生儿一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。

巨大胎儿出生后防止低血糖出现，要求早期喂奶，出生后2～3h开始喂糖水，2次后喂奶。出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖，剂量不宜过大，应以10%的葡萄糖液缓注，每天总量60～100mg/kg。

对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，静脉滴注，以后钙口服。高胆红素血症者可用光疗。

1.糖尿病筛查 由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系，有必要对所有孕妇在妊娠24～28周时进行糖尿病筛查，对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时、正确处理。

2.孕妇营养指导 日本很重视孕产妇的围生期保健，通过对孕妇进行营养咨询和指导，开展孕期保健操和适当体力活动，其巨大胎儿的发生率呈下降趋势。

沈艳辉等(2000)的研究显示，若分娩前将高体重、理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg时，巨大胎儿发生率可明显降低。